天宝镇关于跨省异地就医直接结算实施中存在的难点堵点及期盼建议

一、存在的难点堵点

一是医疗保障统筹层次较低。各个地区经济发展水平和医疗水平存在较大差距，农村和城市之间也存在较大差距，不同地区医疗保险政策与管理制度的差异较大，基本药品、基本诊疗项目和基本服务设施均有所不同，且医疗费用的报销比例不同，定点医疗机构管理的方式不同，报销的方式也不相同，因此导致不同地区医保基金无法实现统一使用。

二是医保专网建设成本较高。建立一个全国范围内连接各省市的医保专网，需要耗费大量的建设和维护资金   。网络故障是医保专网遇到的主要问题之一，定期维护网络同样耗费大量资金。各地医疗服务结算软件平台不一致、系统后台数据库的建立、应用软件的兼容性问题等方面也影响全国医保网络平台统一建设。

三是医保监管稽核难度较大。现在现行的异地医保办理模式主要是采用预付管理模式，参保人员异地就医产生的医疗费用实在异地医疗机构支出的，导致参保地医保经办机构对就医医院及参保人员难以开展有效监督。若对每一个患者实行实地稽核可行性较低，而委托定点医院监督稽核存在一定局限性，可能导致医疗卫生事业方面的不规范或骗取医保等行为。

二、期盼建议

统一规划，扎实做好基础性工作。在加紧调查研究并对全国异地就医结算的实施进行可行性分析的基础上，还需做好一些基础性工作。比如设计全国通用的社会保障卡并推广使用，制定全国通行的医疗和医保服务机构之间记录患者的基本信息、缴费记录、医疗情况以及费用等内容的标准化表格。

循序渐进，加强政府部门的合作。据调查，福建省全省使用同一家公司开发的软件，有效解决了网络系统兼容性问题。提高医保的统筹层次，逐步实现区域间的医疗保障合作，社会保障部门之间要加强合作，扩大异地就医费用委托报销范围。对经济和医疗水平较低、信息系统支撑力不足的地区，通过预付医保周转金等办法实现结算。对已基本完成直接结算且异地就医量大的地区，加快建立区域间异地就医实时结算平台。对已基本实现区域范围内直接结算的地区，加快与其他省份实时结算平台的合并。

统筹全局，加大财政投入和监管力度。主要从中央层面统筹异地就医直接结算问题，人社部可与中国人民银行签订信息共享协议，就企业和个人征信信息开展定期数据交换试点，参与电子病例、健康档案等医药卫生相关信息系统建设的研究工作。省份和区域加快实现医保信息系统与医院信息系统的信息互通，实时进行数据传输和网上监控。